研发门槛高盈利难，儿科医疗器械空白谁来填补
作者：钱童心
在新华医院儿童心脏中心，心血管内科主任陈笋每天都要处理大量复杂先天性心脏病小儿患者，这些小儿有时刚出生就因肺动脉狭窄等原因需要接受治疗，有些是在2、3岁的时候得了川崎病或者心肌病，而这些疾病的很多机制现在仍然不清楚。
上海交大医学院附属新华医院儿科学学科带头人孙锟教授领衔的团队刚刚拿到了教育部的“先天性心脏病诊治技术与器械研发工程研究中心”的项目。不过，由于儿科医疗器械不像成人医疗器械有巨大的市场需求，技术的转移转化成为最大的挑战。
科技的进步推动了医疗器械的快速发展，过去几十年来，凭借先进的医疗器械，让更多患者能在临床上获益。例如心脏介入器械的发展使得冠脉狭窄、瓣膜闭合不全等疾病能更快速地得到治疗，不过目前这些器械大部分都仅适用于成年人，专门针对儿童的医疗器械仍几乎为空白。
从学组发展到学科
陈笋告诉第一财经记者，他很早就对心脏产生浓厚兴趣，尤其是对胎儿心脏的发育感到好奇，因为心脏发育的过程，至今还有医学上无法解释的地方。因此他致力于从事先天性心脏病的研究，希望能够揭开其中的奥秘。
然而，要通过超声找出先天性畸形并不容易，因为小儿的超声与成人不同，它的体积很小，需要把超声的切面还原成立体的形状，这靠不仅是靠想象力，更需要凭借经验，要熟悉小儿胚胎发育的过程。
不过，超声只是治疗过程中的一个诊断手段，陈笋还有很多其他工作要做，包括管理住院的病人，做心脏造影，导管介入，包括先心病、动脉导管、房缺，从大量的病例当中，他的水平和能力日渐提升。
从业20多年，陈笋向第一财经记者表示：“儿科的发展一直处于一个比较弱势的地位，先心病发病率虽然高，但是仍然比老年病少很多，例如很多医疗器械无法先从儿科上来应用，这就给我们的手术带来很大的挑战，很多介入器械都需要通过自己改进成人器械才能得以在小儿身上使用，这就倒逼我们只能靠自己创新。”
2009年，陈笋从上海儿童医学中心调任至新华医院，当时小儿心脏科室还不能称为是一个“学科”，只是一个“学组”，陈笋就接手了这个小儿心脏专业组，归小儿内科管。据他回忆：“当时仅有4张病床，造影和介入手术都要做。”
2015年，新华医院小儿心血管科正式成立，从学组发展到学科，新华医院的小儿心脏科也建立起自己的特色：以围产领域为主，发展胎儿心脏超声诊断，致力于新生儿及小婴儿心脏病诊治。
陈笋还记得，他曾处理过一例小儿心脏内科极重度肺动脉狭窄的手术，是一个出生四五天的婴儿，两公斤重，这台手术非常不顺利——以前介入常用的漂浮导管，却怎么都进不去发育不良的右心室，新生儿躺在手术台上随时都有生命危险。此时，陈笋内心烦躁，又急火攻心，他忽然想到，见过成人胃肠血管造影经常使用的一种导管，有一个特殊的角度，他拿来一试，这个角度的导管刚好把问题解决了。
“谁也没想到，灵光一闪之下使用的这根导管，后来经过改良，成为新生儿介入手术的常规设备，并且推广到全国。”陈笋告诉第一财经记者。
但困难总是接踵而来。后面又遇到一个出生34周婴儿，诊断是肺动脉闭锁。之前的这根导管又不行了。“前面几例肺动脉重度狭窄，心脏瓣膜就像一扇没上锁的门，导管一推就推开了，但这次，瓣膜是完全闭合的，如同锁上的门推不开。”陈笋回忆道。
手术台上，生死攸关，走投无路怎么办？陈笋忽然想到，微导管内部有一根导引导丝，把导丝剪成一个斜面，则像一根针头，用这根针头把瓣膜捅开，这样导管就能顺利通过了。用这个方法成功救治了两三例后，陈笋觉得这种方法还是太冒险了，因为导丝较粗，剪后前端硬而尖锐，一旦没有顶到瓣膜，心脏就有被戳破的危险。他苦想好几天，终于“灵光”再一次出现，他找到了一种原本用来做CTO闭塞性病变的超细导丝，这种导丝前段仍然保持一定的硬度，这样，他把问题很好地解决了。
“正是那些疑难、复杂的病例逼着我们创新、改良。这种肺动脉闭锁导丝串通术，在国内我们团队做的手术最多，使用这种方法，我们已经完成了300多例危重型肺动脉瓣狭窄或闭锁的新生儿手术，几乎是零死亡。”陈笋告诉第一财经记者。
在做了大量新生儿的手术后，陈笋开始琢磨新的课题：“胎儿能不能做？”但最初他面临的现实问题是，他几乎没做过胎儿的超声诊断，这个难题后来他通过自学很快就掌握了。但随之而来的新问题是，给胎儿做手术需要穿透子宫，这取决于胎儿在子宫中的位置，并不是所有的胎位都适合做这样的心脏手术。“我们已经做了8例胎儿手术了，对于一些胎位不适合手术的胎儿，我们现在正在考虑怎么和交大的机器人团队合作，希望未来能够把这一难题也攻克下来。”陈笋说道。
在陈笋看来，在今天技术的支撑下，给胎儿进行手术很多时候是可行的，这样可以将一部分原本父母打算放弃的孩子拯救回来。“当然最后的选择还是在于父母，但在我们看来，很多时候这些问题是可以通过技术来解决的，并不是说孩子有一点问题就不能要。”陈笋对第一财经记者表示，“事实上我们筛查出来的很多先天性心脏病的胎儿都是可以保留下来的，手术做完后这些小孩跟正常人是一样的，我们现在最需要攻克的还是那些复杂的先天性心脏病，因为手术的风险更大，可能会产生一些并发症。”
回到儿科心脏医疗器械的研发上，陈笋表示，儿科器械和儿科药物一样，给儿童使用时大部分都是“超适应证”的使用。“我们仍然缺乏儿科的转化机制，即便医生有了好的想法，但是厂家有盈利的压力，儿科的器械研发出来卖得不会很多，收费也不会很高，厂家没有商业化的动力，这导致我们很多申请的专利最后都变成了’僵尸专利’。”
难以打破的价格壁垒
据估计，我国每年新增15万-20万新生先心患儿，每出生1000名新生儿中，就有7-8个患有先心病，年手术量达到8万-10万台，以上海儿童医学中心为例，先心病年手术量(内科+外科)达到5000例左右。
上海儿童医学中心心内科刘廷亮教授对第一财经记者表示：“近年来我们用微创的方法替代传统外科手术途径，通过使用封堵器等医疗器械设备，已经能够治疗大部分的房间隔缺损。但是即便是同一类的疾病，我们也希望能够提供给患者更加精准的治疗方案，这就对器械提出了更高的要求。”
过去几年，刘廷亮与雅培等国外医疗器械公司进行临床合作，将一些国外的先进器械引进中国，但他坦言，这些器械现在仍然非常昂贵。
以雅培在今年进博会上展示的一款全世界最小“补心”器械——动脉导管未闭封堵器Amplatzer Piccolo为例，这是目前全球唯一一款通过美国FDA批准的可适用于极低体重早产儿(年龄大于3天、体重大于700g)的动脉导管未闭封堵器，但这款器械的价格几乎是目前市场上现有产品的将近4倍。
“类似Piccolo这样的产品现在也在中国开展临床试验，我们当然非常欢迎，它一定比我们先有的产品要更加适用于小儿，尤其是早产儿。”刘廷亮告诉第一财经记者，“这款产品的材料在国外经过多年的验证，金属丝变得更细，更容易输入，输送装置也做得更小巧，在临床上肯定有它的价值。但考虑到高昂的价格，真正能够支付得起的患者可能仍然只有较小的一部分，所以我们也希望怎么样能够通过医保支付等手段，让更多患者获益。”
但刘廷亮承认，儿科心脏器械定价高与它的研发难度有关。“医疗器械越小，研发难度越大，跨国医疗器械大厂资本雄厚，还是有实力去做一些小厂家负担不起的产品开发。”他对第一财经记者表示，“这也提醒我们本土的医疗器械厂商必须加大创新力度，才能不受制于人。”
刘廷亮表示，现在国内医疗器械的发展虽然较十几年前有了巨大的飞跃，但是真正具有实用性和创新价值的医疗器械仍然较少。对此，他提出两个医疗器械研究突破的方向：一是器械的小型化；二是材料的持有耐用性。
“现在要解决好儿童医疗器械小型化的问题我们还面临技术瓶颈；另一个突出的问题就是器械的寿命，儿童与成人患者不同，在植入医疗器械的材料方面，我们要考虑的是如何让材料在人体可以达到寿命的最大化。”刘廷亮对第一财经记者表示，“例如瓣膜，现在瓣膜的寿命最长可能只能够用10年就会衰败，那么我们希望通过材料方面的改进，例如能不能使用生物材料，这样可以使得瓣膜的寿命延续长达20年，那么等到20年之后我们再去做一次介入。如果有企业能够解决材料方面的问题，那么就会是划时代的突破。”
他还提到让产业链和资本市场多方参与对于医疗器械研发的重要性。“例如中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授发起的中国医生创新俱乐部CCI，就是一个很好的平台，创新不是哪家企业或者哪个医院就能做成的，它需要一个生态系统，多方共同努力，通过评估医疗器械的科学性和应用前景，才能将一个临床的想法走向临床，并最终实现产业化。”刘廷亮对第一财经记者表示。
伴随先心病患者全生命周期
葛均波也曾谈到语音呼叫对讲儿科医疗器械的缺乏给临床治疗带来的限制。
2009年，葛均波曾遇到一个10岁的心衰病人，患有先天性二叶式主动脉瓣，冠脉发生了狭窄。虽然这名患者属于儿科处理的范畴，但患儿家长还是把最后一丝希望寄托在葛均波的身上，葛均波也当仁不让。
“这个小孩跟医生相处得很好，你拍拍他的脑袋，他也拍拍你的脑袋。但是他没法跟其他小孩子一起玩，因为他心衰，一跑就会昏过去。”葛均波告诉第一财经记者，“那天正好是六一儿童节，我就跟他说了，伯伯给你在大腿根部做一个小手术，这样以后你就可以和其他小孩子一起玩了。他也同意了。”
一切设想得都很完美，但是葛均波在手术的时候碰到了问题。“因为小孩子的(心脏)发育得还很小，但我们的导管都是给成人做的，小孩子不适用。”葛均波说道，“后来这个孩子一直闹腾，因为他有心衰，突然间心脏就停掉了，经过我们4个多小时的抢救，终于让他的心脏恢复跳动了。后来我就跟小孩的父母说抱歉，因为没有合适的导管，手术恐怕做不成了。结果小孩的妈妈第一句话就说，我们小孩四个小时手术，那么就白受罪了吗？我本来心里也挺委屈的，听她这么一说，自己眼泪都掉下来了，边上还有同事在。”
葛均波沮丧地回到办公室，但他还是不甘心放弃，于是他给一个同事打电话。这是一名研究川崎病的专家，川崎病是小孩子在2、3岁的时候会得一种疾病，然后孩子10岁左右就会发生冠状动脉狭窄，发生心肌缺血。
“我就问我的这位同事，有没有小孩子用的导管，他告诉我说导管需要定制的，因为生产几万根是赚钱的，但生产一根怎么赚钱？在我的一再请求下，他给厂家打了一个电话，幸运的是，对方同意了。后来又跟医院的医务处报备了流程，在合理合法的情况下给这个小孩用了这个导管。”葛均波说道。
后来小孩子醒过来了，又活蹦乱跳的。
“因为在这样的情况下，这个小孩也没有其他的治疗办法了。”葛均波告诉第一财经记者，“后来我们用导管伸进小孩子的心脏进行扩张，左主干开通后，眼看着腹水消退，心功能改善。孩子一个星期就出院了，现在也一直很好，我们一直在随访。现在想想我的决定还是对的，医生应该有这点担当。”
刘廷亮对第一财经记者表示，随着技术的进步，越来越多的先心病儿童可以得到救治，但是一些复杂的先心病，不是一次手术就能根治的，疾病可能会伴随着小孩的成长而变化，逐渐出现一些并发症，视频对讲这就需要对这些小孩建立长期的全生命周期的病程管理。“怎样去治疗这些病人，是现在面临的另一个挑战。作为儿童医学中心来讲，我们理论上只治疗18岁以下的儿童。”刘廷亮对第一财经记者表示，“但是这些病人长大后转去其他医院治疗，医生未必对他过去的病史了解，所以我们也在申请能否对于这些在我们医院接受过先天性心脏病治疗的患者，持续地帮助他们监测疾病的发展，即使他们已经成人了。”
另一方面，多位专家都呼吁应该加强对儿科医学人才的储备，因为即便是向儿童医学中心这样国内的“儿科医院天花板”，对于最顶尖的医学人才也仍然缺乏足够的吸引力。
刘廷亮在医院同时负责医院的教学工作，他对第一财经记者表示：“一些学生毕业从事儿科，可能是天生喜欢小孩，但是这样的人毕竟数量有限，我们还是应该通过一些激励措施来留住人才，包括适当的晋升机制等，让更多优秀的规培生进入儿科医院。”
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